La prevenzione del Comportamento Suicidiario

a cura della della dott.ssa Broccolini Oriana – Psicoterapeuta e Dott.Stefano Marchetti Dottore in Psicologia

Non essendoci una spiegazione comune, né una causa specifica per tutti i suicidi, non è possibile fare un’ipotesi di prevenzione assoluta.

Nonostante vi siano molti limiti, vi sono pur tuttavia delle buone ragioni per fare prevenzione:

la decisione di togliersi la vita non è sempre certa ma spesso è accompagnata dal desiderio di vivere
la sofferenza che porta una persona a suicidarsi, se non è conclusa con la morte, molto spesso viene superata e seguita da nuovi adattamenti che permettono di continuare a vivere
quasi sempre un suicidio esprime la disperazione e la mancanza di vie d’uscita di chi, in quel momento, non ha visto possibilità o soluzioni al suo problema.
Comprendere il rischio suicidario in una persona che soffre di un disturbo psichico e inviarlo ad un aiuto specifico può rendere possibile un vero intervento salva vita
Se neghiamo o ignoriamo il rischio di suicidio possiamo contribuire all’avverarsi dell’evento

Quando parliamo di prevenzione non pensiamo però a un accanimento, a una crociata, al salvare una vita a qualsiasi costo.

Il comportamento suicidario è troppo complesso per essere riduttivamente attribuito solo ad una condizione psicopatologica.

Deve sempre essere presente una prospettiva di rispetto per la libertà dell’individuo e deve prevalere il primato del singolo nel decidere della propria vita.

Questo non deve escludere una disponibilità all’assistenza, un aiuto sia sociale che individuale per riuscire a rispondere alla sofferenza psichica e a proteggere i soggetti più deboli. Bisogna essere consapevoli che anche se il suicidio può essere una libera scelta, esiste un legame forte, anche se non specifico, fra i disturbi psichici e comportamento suicidario, per cui si deve favorire e sviluppare la loro identificazione e la loro cura.

Fare prevenzione significa inoltre promuovere la salute mentale e il benessere psichico di una popolazione.

Possiamo parlare di prevenzione primaria, secondaria e terziaria.

Prevenzione primaria.

La prevenzione primaria dovrebbe tentare di influire sulle circostanze in grado di determinare la comparsa di problemi psicologici e comportamentali che possono esitare in un’ideazione suicidaria.

In tal senso possono risultare di sicura utilità l’informazione rivolta alla popolazione e mirante a ridurre lo stigma sociale legato non solo ai comportamenti suicidari, ma alla malattia psichiatrica in generale. Altrettanto importante è la formazione degli operatori (sanitari e non) che più spesso vengono a contatto con gruppi di soggetti a rischio. In questa direzione, alcuni programmi educativi rivolti al personale sanitario di base nel riconoscimento e nella gestione del paziente depresso hanno già dato ottimi risultati in alcuni paesi.

Si stima che circa metà dei soggetti che realizzano un suicidio abbiano contattato un medico nelle settimane immediatamente precedenti la morte e che un medico di base veda circa sei gravi pazienti suicidari nel corso di un anno, dei quali solo uno sarebbe riconosciuto tale.

Anche le campagne di prevenzione del disagio giovanile e la collaborazione con le scuole, per esempio, permetterebbero di raggiungere un importante gruppo di soggetti a rischio suicidario

La limitazione dell’ accesso a mezzi suicidari fortemente letali quali armi da fuoco o sostanze tossiche, la detossificazione del gas domestico, il controllo dell’abuso alcoolico, possono essere utili interventi di politica sociale volti a ridurre l’incidenza del fenomeno suicidario

Non è possibile dimenticare, inoltre, il ruolo dei mezzi di comunicazione di massa che dovrebbero fornire un’informazione meno incline alla spettacolarizzazione o al riferimento scandalistico e più attenta a sottolineare la gravità del fenomeno e le possibili linee di comportamento.

Prevenzione secondaria.

La prevenzione secondaria è orientata alla diminuzione dell’incidenza di comportamenti suicidari in gruppi considerati ad alto rischio, quindi in particolar modo nei soggetti affetti da1 “patologie psichiatriche” ed in quelli che hanno “già compiuto un tentativo di suicidi”

In tal senso è necessaria un’organizzazione dei servizi che permetta innanzitutto di riconoscere precocemente tali soggetti, magari fondata su una collaborazione più stretta tra operatori sanitari di base e specialisti psichiatri, ma anche di rispondere in tempi brevi e in maniera efficace alla presentazione di una crisi suicidaria: a quest’ultimo scopo, per esempio, sono nate diverse esperienze di centri crisi o linee telefoniche disponibili 24 ore su 24 e diverse tipologie di intervento sulla crisi emozionale.

Soggetti che hanno già realizzato un tentativo di suicidio, in particolare, sono ad alto rischio di ripetizione dello stesso: dal 10 al 12% di questi ripete l’atto entro i dodici mesi successivi; circa l’ l% va incontro a morte per suicidio nel corso dell’ anno successivo, e dal 10 al 30% nei dieci anni seguenti.

Lo sviluppo di opportuni interventi di prevenzione e trattamento dei pazienti suicidari è anche imposto dal dispendio di risorse umane e finanziarie che comporta una gestione inadeguata dei pazienti che si rivolgono alle strutture sanitarie per in conseguenza di agiti autolesivi.

E’ già stato evidenziato, infatti, come nel nostro paese vi sia una squilibrata attenzione all’ aspetto somatico del paziente a discapito di quello psicologico, un alto tasso di ricoveri in ambito internistico ed un’elevata onerosità dell’assistenza prestata.

Per tutto ciò è di estrema importanza riconoscere il soggetto a rischio e avviare un trattamento adeguato secondo le linee guida che verranno descritte.

Prevenzione terziaria

Nell’ambito più generale della prevenzione suicidaria, infine, rientra anche l’assistenza ai soggetti che hanno sperimentato la morte di un familiare per suicidio.

Sicuramente anche in questo caso si tratta di soggetti a maggior rischio suicidario ed in ogni caso portatori di una sofferenza che necessita di adeguate risposte: proprio a tale scopo sono sorte negli ultimi anni diverse esperienze di gruppi terapeutici per i “sopravvissuti”.

VALUTAZIONE DEL SOGGETTO A RISCHIO SUICIDARIO

Il colloquio con il paziente a rischio suicidario dovrebbe svolgersi in un ambiente confortevole, che, garantisca l’intimità del paziente ed è necessario dedicare al colloquio un tempo adeguato, evitando, in un ascolto attento, ogni atteggiamento superficiale o sminuente le sensazioni del paziente. La capacità di creare una situazione in cui il paziente si senta accettato e non giudicato, in cui possa trovare un interlocutore empatico, aperto, onesto e capace di evitare atteggiamenti intrusivi o paternalistici è una premessa fondamentale per poter affrontare insieme al paziente la crisi suicidaria.

E’ necessario evitare comuni pregiudizi rispetto alla situazione di un paziente con ideazione suicidaria: la maggior parte di questi tende a comunicare in qualche modo, con segnali diretti e indiretti, il proprio stato di sofferenza e la propria volontà di morire ed è perciò necessario non sottovalutare nessun possibile indizio in tal senso. La comunicazione diretta di una volontà suicidaria non è assolutamente indicativa di una scarsa intenzionalità e non andrebbe mai minimizzata o stigmatizzata. Anche la convinzione che l’indagine esplicita della volontà di morte possa essere pericolosa è in realtà priva di fondamento: la possibilità di comunicare a qualcuno il proprio disagio e i propri pensieri suicidari è comunque in grado di alleviare l’ angoscia ad essi connessa e può permettere al paziente di sperimentare una relazione in cui si sente compreso ed accolto.

Lo stato mentale del paziente a rischio suicidario è in particolare caratterizzato da tre elementi:

Ambivalenza nei confronti della risoluzione suicidaria: anche nelle fasi in cui l’ideazione suicidaria è particolarmente importante, il soggetto rimane ambivalente nei confronti dell’idea di morire e spesso vi è la ricerca di un qualche canale comunicativo o di un supporto emotivo anche poco prima della messa in atto del suicidio.

Impulsività: per quanto la risoluzione suicidaria sia generalmente il risultato di una elaborazione piuttosto diluita nel tempo, il suicidio generalmente si realizza sulla scorta di un gesto impulsivo, magari scatenato da un qualche episodio negativo (“evento dell’ultimo minuto”)

Rigidità: i soggetti suicidari presentano una notevole rigidità cognitiva e pressocchè l’intera loro ideazione è ancorata ad una ideazione pessimistica o alla possibilità di concretizzare il loro proposito autosoppressivo.

Nel valutare lo stato mentale di una persona a rischio di suicidio è necessario indagare direttamente se sia presente una ideazione suicidaria e che entità abbia.

Si deve procedere in questa indagine in maniera graduale, dopo aver stabilito una relazione di fiducia con il paziente, rispettando il tempo che questi ritiene necessario per confidare i sentimenti più profondi o quelli più negativi e disturbanti.

Esempi di domande generiche che potrebbero essere formulate al paziente sono:

Si sente infelice e disperato?
E’ in difficoltà ad affrontare le giornate?
Sente la vita come un peso o priva di valore? Pensa talvolta che non valga la pena vivere? Desidera non svegliarsi al mattino ?
Desidera qualche volta che la vita finisca?
Ci sono dei momenti in cui il futuro le appare senza speranza ?
Si sente di fare qualcosa di definitivo riguardo ai suoi problemi ?

Successive domande, più dirette, potrebbero essere:

Sente il desiderio di farsi del male ?
Si è mai fatto del male volontariamente?
Pensa spesso al suicidio ?
Ha progettato dei piani per uccidersi?

GESTIONE E TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON IDEAZIONE SUICIDARIA

Una volta accertato il rischio suicidario, si pone il problema della gestione del paziente.

Il medico dovrebbe innanzitutto valutare le risorse a disposizione nell’ ambiente vicino al paziente, in particolare la presenza o meno di familiari, amici o altre persone di effettivo riferimento e coinvolgerle nell’ assistenza al paziente.

Un’utile tecnica nella prevenzione del comportamento suicidario è il contratto di “non suicidio”, che può coinvolgere, oltre al paziente e al terapeuta, altre figure vicine al primo: tale contratto, oltre che rafforzare la relazione di cura e irrobustire la compliance al trattamento, può anche diventare l’occasione per affrontare in maniera approfondita le problematiche più angoscianti per il paziente.

E’, necessario in molti casi iniziare fin da subito un trattamento farmacologico, generalmente antidepressivo, accompagnato da un intervento psicologico di sostegno o da una vera e propria psicoterapia. E’ estremamente utile, soprattutto nelle fasi iniziali di trattamento che il terapeuta garantisca contatti frequenti e ravvicinati, anche eventualmente con la disponibilità di essere raggiunto telefonicamente: se ciò non fosse possibile è necessario esplicitarlo al paziente e indicargli fin da subito un altro terapeuta di riferimento.

Generalmente, l’invio ad uno specialista psichiatra è indicato ogni qualvolta sia possibile individuare un disturbo psichiatrico, precedenti tentativi di suicidio in anamnesi, una storia familiare positiva per suicidio, disturbi psichiatrici e abuso alcolico, assenza di supporto sociale.

In nessun caso, comunque, l’invio del paziente ad un altro riferimento terapeutico deve sottendere un atteggiamento di apprensione, di abbandono, di espulsione, di stigma.

In alcuni casi potrebbe risultare necessaria l’ospedalizzazione, in particolare quando l’ideazione suicidaria sia pressocchè costante e associata ad un’elevata intenzionalità autosoppressiva con progetti concreti di realizzazione del suicidio, presenza di agitazione o di altri gravi sintomi psichiatrici, condizione di isolamento sociale.

In situazioni estreme è anche configurabile il ricorso al ricovero coatto (T.S.O)

GESTIONE DEL PAZIENTE CHE HA TENTATO IL SUICIDIO

Se il paziente ha già tentato il suicidio, è necessario un approfondimento attento ed una valutazione sul rischio attuale.

-Valutare la letalità del mezzo

-Affrontare l’ eventuale negazione

-Fare un’ anamnesi completa

-Riconoscere eventuali eventi stressanti o precipitanti

-Indagare i meccanismi delle crisi suicidarie, la consapevolezza della letalità del mezzo, le

precauzioni per evitare la scoperta

-Far descrivere le emozioni prima, durante e dopo:

a) Come si sentiva il giorno prima ?

b) Dov’era quando ha deciso?

c) Cosa provava in quel momento ?

d) Perché voleva morire?

e) Ripeterebbe il gesto ?

-Parlare con la famiglia o eventuali amici

-Indagare la progettualità futura

TRATTAMENTO DEI SOGGETTI A RISCHIO SUICIDARIO

Una volta accertata la presenza di un rischio suicidario è opportuno avviare un intervento che può prevedere più trattamenti, spesso fra loro integrati.

A volte è possibile la cura in regime ambulatoriale, altre volte è opportuna l’ospedalizzazione.

Nei casi il cui il rischio sia elevato e le condizioni sia psicopatologiche che ambientali suggeriscano l’opportunità di un ricovero ospedaliero, ma il soggetto vi si opponga, è necessario il ricorrere al TSO.

Tab. II

Terapia farmacologica

Psicoterapia (intervento di crisi)

Ospedalizzazione volontaria

Ospedalizzazione con TSO

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEI SOGGETTI A RISCHIO SUICIDARIO

Non è a rigore possibile individuare un trattamento farmacologico specifico per le crisi suicidarie, dal momento che l’ideazione ed il comportamento suicidario vanno considerati come manifestazioni di una più articolata e complessa sofferenza psicopatologica. Da quanto esposto più sopra, vi sono alcune patologie psichiatriche più frequentemente associate ad un rischio suicidario ed è quindi necessario riferirsi al trattamento della patologia di base più che all’ideazione suicidaria in sé.

Antidepressivi

L’indicazione privilegia nei soggetti suicidari molecole a prevalente bersaglio serotoninergico e diverse evidenze si sono ormai accumulate a favore di diversi antidepressivi SSRI (citalopram, fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina) nel ridurre l’intensità dell’ideazione suicidaria.

All’indubbia efficacia terapeutica, inoltre, gli SSRI associano una minor tossicità in overdose rispetto ai triciclici e si propongono quindi come farmaci di prima scelta nel trattamento del paziente suicidario con sintomi depressivi, spesso in associazione con stabilizzatori.

Neurolettici

L ‘utilizzo dei neurolettici, specie gli antipsicotici atipici, generalmente associati ad un trattamento antidepressivo, trova indicazione non soltanto nei soggetti suicidari con diagnosi di psicosi, ma anche nei soggetti con disturbo di personalità. L ‘utilizzo di neurolettici a bassi dosaggi sarebbe comunque indicato per molti pazienti con ideazione suicidaria, soprattutto nella fase acuta della crisi suicidaria, nelle fasi iniziali e ancora non pienamente efficaci del trattamento antidepressivo, e nei pazienti in regime di ricovero

Benzodiazepine

L ‘utilizzo delle benzodiazepine può trovare utili indicazioni nelle fasi acute della crisi suicidaria, soprattutto se associata ad un’importante componente ansiosa. Il loro utilizzo a lungo termine, comunque, è sconsigliato anche nella gestione del paziente suicidario.

Stabilizzatori del tono dell ‘umore

Esistono ormai diverse evidenze dell’utilità del Litio nel ridurre l’intensità dell’ideazione suicidaria e il ricorso a comportamenti autolesivi. Tale ruolo sarebbe importante di per se e non solo per il possibile potenziamento di una terapia antidepressiva .

Analoghi risultati sembrano potersi ottenere con l’utilizzo della Carbamazepina, dell’acido Valprodico e della Gabapentina.

In generale, comunque, nel trattamento farmaco logico del paziente suicidario è necessario fornire al paziente informazioni comprensibili e chiare sulle modalità e sui tempi d’azione dei farmaci somministrati e sui loro effetti collaterali, assicurarsi un’adeguata compliance terapeutica, magari con l’aiuto dei familiari, prescrivere la dose necessaria per brevi periodi, onde evitare il rischio di overdose volontaria, inserire il trattamento farmacologico in un’attenzione più ampia e supportiva al paziente.

TRATTAMENTO PSICOTERAPEUTICO DEL PAZIENTE SUICIDARIO

La psicoterapia può risultare estremamente utile, se non necessaria, per molti pazienti suicidari anche se spesso il paziente appare poco motivato al trattamento.

In linea generale è, comunque, ampiamente condivisa la necessità di utilizzare tecniche di trattamento di breve durata e con un ruolo direttivo del terapeuta, per lo meno nella fase acuta della crisi suicidaria.

Sulla scorta di tali considerazioni sono stati proposti molti interventi rivolti al trattamento specifico della crisi, concentrati in un numero di sedute limitato (da 5 a 10) e focalizzati specificamente sulle circostanze che hanno portato al gesto autolesivo

L’intervento proposto dalla Clinica Psichiatrica dell’Università di Padova si rivolge per lo più a giovani ed adulti in crisi emozionale, spesso con diagnosi iniziale di disturbi dell’umore o d’ansia e che hanno tentato il suicidio (vedi Psicoterapia della crisi emozionale).

La psicoterapia è spesso associata al trattamento farmacologico.

CONCLUSIONI

Il suicidio è sempre enigmatico e misterioso, a volte non evitabile, ma molto più spesso è preceduto da una richiesta di aiuto, da un messaggio di sofferenza che chiede di essere accolto.

Il medico deve essere in grado di accogliere questa sofferenza sia dando spazio ad una disponibilità nei rapporti con i propri pazienti all’empatia e alla sintonia affettiva, sia avendo una cultura ed una preparazione che permetta di riconoscere le persone a rischio e di avviarle al trattamento.