Bisogni Educativi Speciali

a cura di Roberta Di Luca Psicologa Tirocinante
Il recente decreto ministeriale n°8 del 6 Marzo 2013 prevede un passaggio dal concetto di integrazione nel contesto scolastico per i BES, ad uno di inclusione.
La definizione di BES fornita da Dario Ianes nel 2005 prevede l’ampliamento delle condizioni che rientrano nella categoria dei BES che risulta ora estendibile, oltre agli alunni inclusi nelle categorie di disabilità, a tutti agli alunni che vanno male a scuola per diverse ragioni che sono note ed impediscono un progresso ottimale. Inoltre c’è il rimando al bisogno di sostegno aggiuntivo di cui questi alunni necessiteranno, che non dipenderà dalla misura della loro difficoltà ma da quanto la scuola avrà bisogno di adattare il curricolo, l’insegnamento, l’organizzazione e le risorse aggiuntive umane e/o materiali per raggiungere un apprendimento efficace. La definizione proposta da Ianes è:
“Il Bisogno Educativo Speciale è qualsiasi difficoltà evolutiva, in ambito educativo e/o istruzionale, causata da un funzionamento, nei vari ambiti definiti dall’antropologia icf [International Classification of Functioning Disability and Health], problematico per il soggetto in termini di danno, ostacolo al suo benessere, limitazione della sua libertà e stigma sociale, indipendente dall’eziologia (bio-strutturale, familiare, ambientale, culturale ecc.) e che necessita di educazione speciale individualizzata”.
 
I BES riguardano quindi gli alunni che, in una certa fase della loro crescita (nel periodo di vita fino a diciotto anni), accanto a bisogni educativi normali, e cioè quelli di sviluppo delle competenze, di appartenenza sociale, di identità e autonomia, di valorizzazione e di autostima, di accettazione, hanno anche bisogni speciali, più complessi, difficoltosi e talvolta patologici, generati da condizioni fisiche o da fattori personali o ambientali, che creano difficoltà di funzionamento educativo e apprenditivo. In questa concezione di BES è centrale il concetto di funzionamento educativo e apprenditivo, che è il risultato globale delle reciproche influenze, esercitate, durante il percorso evolutivo e di crescita, dalle condizioni fisiche (la dotazione biologica, la crescita del corpo), dai contesti in cui lo studente cresce (le relazioni, le esperienze, gli ambienti fisici) e dalle sue caratteristiche personali (l’autostima, l’identità, la motivazione ecc.). La cornice concettuale che supporta il corpus teorico che è alla base del decreto è data dal modello ICF messo a punto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2001. Questo modello riformula i concetti di funzionamento umano, salute e disabilità a partire dall’idea di salute intesa non come assenza di malattia ma come benessere bio-psico-sociale. Piuttosto che attraverso le categorie dei manuali diagnostici, la comprensione del funzionamento globale della persona viene posta in termini di salute (nelle tre dimensioni biologica, individuale e sociale) e non di malattia (mancanza, distanza dalla norma). L’approccio medico individuale alla disabilità (il problema è individuale e di esclusiva pertinenza medico-psicologica) viene sostituito da un approccio socio-relazionale nello studio della disabilità. Ne consegue che ogni individuo, date le proprie condizioni di salute, può trovarsi in un ambiente con caratteristiche che possono limitare o restringere le proprie capacità funzionali e di partecipazione sociale.
A partire da queste premesse il disegno di legge include nel progetto, oltre alle disabilità, anche ad altre condizioni che possono o meno essere accompagnate da certificazioni, e che possono presentarsi con continuità oppure per periodi circoscritti della vita dell’alunno. Le cause possono essere fisiche, biologiche, fisiologiche, psicologiche e sociali. Questo vuol dire che le difficoltà di funzionamento umano possono originare oltre che a livello bio-strutturale, o nelle funzioni corporee, anche da problematiche più specifiche che riguardano le abilità e competenze posseduti, oppure nell’influenza negativa di contesti di vita, ambientali e psicologici ostacolanti e particolarmente deprivanti.
 
Sula base di queste premesse i BES includono le seguenti tre categorie fondamentali:
  • Le disabilità certificate
  • I disturbi evolutivi specifici
  • Difficoltà di tipo socio-ecomico, linguistico e culturale
Della prima fascia fanno parte tutte quelle disabilità certificate che hanno il sostegno specializzato che possono beneficiare di un Piano Educativo Individualizzato.
 
La seconda area comprende quei disturbi che, anche se certificati, non hanno diritto al sostegno, ma solo ad un Piano Educativo Individualizzato. Questa fascia si riferisce soprattutto ai DSA, all’ADHD, ai Disturbi Specifici del Linguaggio e al Funzionamento Intellettivo Limite. Per quanto riguarda il Deficit di Attenzione e Iperattività (DDAI o ADHD), il paragrafo 1.3 ne parla i maniera specifica. Anche per il Funzionamento Intellettivo al Limite c’è una trattazione settoriale nel paragrafo 1.4. Questi disturbi possono essere fronteggiati dagli insegnanti anche con l’ausilio di materiale o strategie didattiche aggiuntivi.
 
Anche per il terzo gruppo è previsto un piano didattico personalizzato senza il supporto dell’insegnante di sostegno. Gli alunni appartenenti al gruppo sono tutti coloro che risentono e che hanno subito l’influenza di questi tipi di svantaggi, compresi i figli di immigrati che hanno difficoltà con la lingua.
Ora analizzeremo alcune delle condizioni menzionate come l’ADHD, i Disturbi Specifici del Linguaggio e Funzionamento Intellettivo al Limite.
L’ADHD o DDAI è l’acronimo di deficit di attenzione e iperattività e costituisce una delle condizioni più frequenti, più studiate, ma anche più controverse della neuropsichiatria in età evolutiva. La prevalenza del DDAI sulla popolazione genrale va dal 2% al 5% con un rapporto tra maschi e femmine di 3:1.
Il DSM IV inserisce il disturbo tra le patologie psichiatriche a diagnosi in infanzia e adolescenza, in particolare tra le patologie comportamentali. La sintomatologia si divide fondamentalmente in due gruppi, uno tipo inattentivo e l’altro di tipo iperattivo-impulsivo. Quindi sono distinguibili tre sottotipi in base alla sintomatologia prevalente: il tipo a predominanza inattentiva è caratterizzato dalla presenza di 6 o più sintomi della categoria “disattenzione”, il tipo a predominanza iperattiva-impulsiva con almeno 6 sintomi appartenenti alle categorie “impulsività” e “iperattività” e meno di 6 alla categoria “disattenzione” e il sottotipo combinato che deve presentare 6 sintomi sia nell’area “impulsività-iperattività” che nell’area “disattenzione”.
 
I sintomi sono da riferirsi ad un periodo di tempo non inferiore ai sei mesi precedenti la diagnosi e devono essere di intensità tale da risultare disabilitanti per il funzionamento sociale, accademico e occupazionale.
 
Qui sotto sono elencati i singoli sintomi appartenenti ad ogni categoria.
 
Disattenzione
– spesso fallisce nel prestare attenzione ai dettagli o compie errori di inattenzione nei compiti a scuola, nel lavoro o in altre attività;
– spesso ha difficoltà nel sostenere l’attenzione nei compiti o in attività di gioco;
– spesso sembra non ascoltare quando gli si parla direttamente;
– spesso non segue completamente le istruzioni e incontra difficoltà nel terminare i compiti di scuola, lavori domestici o mansioni nel lavoro (non dovute a comportamento oppositivo o a difficoltà di comprensione);
– spesso ha difficoltà ad organizzare compiti o attività varie;
– spesso evita, prova avversione o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale sostenuto (es. compiti a casa o a scuola);
-spesso perde materiale necessario per compiti o altre attività (es. giocattoli, compiti
assegnati, matite, libri, ecc.);
– spesso è facilmente distratto da stimoli esterni;
– spesso è sbadato nelle attività quotidiane.
 
Iperattività
-spesso muove le mani o i piedi o si agita nella seggiola;
– spesso si alza in classe o in altre situazioni dove ci si aspetta che rimanga seduto;
– spesso corre in giro o si arrampica eccessivamente in situazioni in cui non
è appropriato (in adolescenti e adulti può essere limitato ad una sensazione soggettiva di
irrequietezza);
– spesso ha difficoltà a giocare o ad impegnarsi in attività tranquille in modo quieto;
– è continuamente “in marcia” o agisce come se fosse “spinto da un motorino”;
– spesso parla eccessivamente;
 
Impulsività
– spesso “spara” delle risposte prima che venga completata la domanda;
– spesso ha difficoltà ad aspettare il proprio turno;
– spesso interrompe o si comporta in modo invadente verso gli altri (es. irrompe nei giochi o nelle conversazioni degli altri).
 
Nel manuale diagnostico sono presenti altri criteri per la diagnosi:
B. I sintomi iperattivi-impulsivi o di disattenzione che causano le difficoltà devono essere presenti prima dei 7 anni.
C. I problemi causati dai sintomi devono manifestarsi in almeno due contesti (es. a scuola [o al lavoro] e a casa).
D. Ci deve essere una chiara evidenza clinica di una significativa menomazione nel funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.
E. I sintomi non si manifestano esclusivamente nel corso di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, Schizofrenia o altri Disturbi Psicotici oppure che non siano meglio giustificati da altri disturbi mentali (es. Disturbi dell’Umore, Disturbi Ansiosi, Disturbi Dissociativi o Disturbi di Personalità).
 
Da questi criteri è evidente che il disturbo deve manifestarsi in più contesti, non solo in quello scolastico. Quello che distingue la patologia da un normale comportamento vivace del bambino è la frequenza e la pervasività dei sintomi. Entrambe le componenti ostacolano il corretto sviluppo del bambino e sono indice del fatto che i comportamenti patologici non sono il risultato dell’interazione del bambino con un contesto specifico.
 
Il bambino con DDAI, soprattutto se confrontato con gli altri bambini, mostra una eccessiva e finalistica attività motoria che si manifesta anche quando è occupati in attività cognitive o di gioco. Sono presenti anche movimenti automatici con il “fidgeting” cioè il tamburellare o muovere incessantemente le dita. L’attività motoria è eccessiva anche dal punto di vista della qualità, non solo della quantità: correre invece di camminare, saltare e arrampicarsi continuamente. Sono largamente presenti, in misura modulabile in base al sottotipo di appartenenza, le componenti disattentive che a scuola sono molto evidenti nei compiti: questi bambini sono lenti ad iniziare e sono gli ultimi a finire, sono presenti continui errori di distrazione, dimenticanze e scarsa organizzazione, i compiti scritti appaiono molto disordinati e spesso mostrano la delezione di lettere e parole. Vi è anche la difficoltà di autocorrezione e spesso il bambino si lascia distrarre anche dagli stimoli più banali; si dimentica spesso a casa il materiale scolastico.
 
Il bambino con DDAI tende ad evitare i compiti che richiedono uno sforzo cognitivo e attentivo prolungato e, quando costretti dalle circostanze, presentano un alto grado di instabilità motoria. Anche nel gioco l’instabilità è evidente: passa da un gioco all’altro senza essere in grado di dedicarsi ad uno per più tempo e quindi senza portarli a termine. Se il gioco è strutturato tendono ad estraniarsi e a non comprenderne le regole.
 
Le più grandi difficoltà appartengono al pensiero anticipatorio e alla comprensione delle conseguenze delle proprie azioni il che li espone a situazioni potenzialmente pericolose. Molto spesso questi bambini, infatti, presentano segni di fratture o traumi pregressi. Infine a scuola e nel gioco non riescono ad attendere il proprio turno, danno risposte affrettate e interrompono continuamente.
E’ importante considerare che l’espressione della gravità del disturbo è modulata dal contesto in cui il bambino si trova ad interagire. Inoltre la sintomatologia varia in relazione all’età del bambino: in età prescolare l’iperattività è più evidente, mentre in età scolare, con l’aumento delle richieste cognitive si assiste ad una maggiore disattenzione e in adolescenza diminuisce la componente ipercinetica ma persiste quella disattentiva e impulsiva.
 
Il quadro psicopatologico ha conseguenze anche indirette sulla vita del soggetto con DDAI: per esempio la distrazione e l’impulsività nel gioco rendono difficile al bambino l’individuazione di segnali non verbali indispensabili nelle relazioni tra pari. Spesso si assiste ad una emarginazione dal gruppo di coetanei e difficoltà a mantenere amicizie durature. Inoltre i continui insuccessi scolastici conseguenti alla particolarità dello stile cognitivo del bambino può portare a sentimenti di inadeguatezza, bassa autostima, ansia e diminuito investimento scolastico.
 
Il decorso del disturbo è cronico e, con il passare degli anni, soprattutto se non trattati, i bambini con DDAI sono esposti ad un rischio 5 volte maggiore di sviluppare un disturbo legato all’uso di sostanze e un disturbo di personalità o altre patologie psichiatriche (Levin e Kleber1995; McArdle, O’Brien e Kolvin 1997). Le difficoltà scolastiche permangono e ciò comporta spesso un precoce abbandono scolastico. Da adulti la disattenzione porta ad avere difficoltà organizzative che, a loro volta, comportano problematiche occupazionali. A partire dall’adolescenza, l’iperattività si manifesta sottoforma di una irrequietezza interiore e l’impulsività aumenta il rischio di incidenti stradali.
 
Per quanto riguarda le patologie spesso presenti in comorbilità con il DDAI, troviamo i disturbi del comportamento (il 35% dei bambini con il deficit di attenzione e iperattività presenta in associazione un disturbo oppositivo provocatorio e circa il 25% un disturbo della condotta), i disturbi dell’umore e i disturbi ansiosi con percentuali che sono rispettivamente del 15% e del 25% e i didturbi del linguaggio e dell’apprendimento con una percentuale che va dal 15 al 40%. Possono esserci associazioni con la sindrome di Tourette, con i disturbi del sonno e con il ritardo mentale ma con una minore frequenza e tipicità.
Come abbiamo visto è molto importante trattare il bambino con DDAI per evitare molte delle conseguenze negative che il decorso della psicopatologia può comportare.
I disturbi specifici del linguaggio sono una categoria diagnostica eterogenea che comprende, secondo il DSM IV (APA,1994) i disturbi dell’espressione del linguaggio e i disturbi dell’espressione e di ricezione del linguaggio. La diagnosi si effettua in assenza di diagnosi di ritardo mentale. Per quanto riguarda l’organizzazione linguistica è possibile distinguere tra quadri rappresentati da uno sviluppo fonologico rallentato e confuso, con difficoltà semantiche, morfologiche e sintattiche e quadri dominati dalla difficoltà di controllo sequenziale del flusso fonologico nella costruzione della parola, associata ad un compromissione dello sviluppo lessicale e sintattico.
 
Oltre a queste due categorie precedentemente citate il DSM IV, include la disartria e la disprassia orale. La prima è un disturbo strumentale della muscolatura oro-glosso-faringea che compromette sia gli automatismi motori orali che l’esecuzione dei movimenti. La produzione orale risulta poco comprensibile. La disprassia orale è un disturbo di tipo maturativo dell’esecuzione dei movimenti volontari fini della muscolatura oro-glosso-faringea. La compromissione si rende evidente con la complessità del movimento.
 
Il manuale diagnostico riporta anche come disturbi specifici del linguaggio il disturbo della fonazione, la balbuzie e il disturbo della comunicazione non altrimenti specificato.
Il Disturbo dell’espressione del linguaggio mostra una prevalenza che va dal 3 al 10% dei bambini in età prescolare e scolare con un rapporto maschi/femmine di 2-3:1. Il disturbo può evidenziarsi già a 18 mesi quando il bambino comunica ancora prevalentemente tramite gesti o altri strumenti preverbali a volte in modo confuso, mentre il repertorio verbale è insufficiente o assente. La comprensione è limitata a semplici frasi. E’ possibile notare un lieve rallentamento nello sviluppo motorio e un’organizzazione prassica molto semplice. Con il passare del tempo il linguaggio presenta un’articolazione immatura, con un’organizzazione dei fonemi deficitaria e frequenti omissioni e distorsioni di suoni. Il repertorio semantico è ridotto la costruzione della frase rallentata ed eccessivamente semplificata o alterata nella struttura grammaticale. La comprensione è meno deficitaria. Nelle fasi successive il bambino manifesta difficoltà nella struttura narrativa e il linguaggio viene usato limitatamente a frasi descrittive e richiestive. Le abilità maggiormente compromesse sono l’espressione degli stati affettivi e l’elaborazione del pensiero astratto.
L’impossibilità di comunicare le proprie rappresentazioni cognitive ed affettive causa al soggetto una grande sofferenza.
 
Il decorso e la prognosi variano in base alla gravità dei sintomi, alla precocità della diagnosi e alla efficacia dell’intervento terapeutico.
 
Il Disturbo misto dell’espressione e della ricezione del linguaggio presenta una prevalenza che va dal 3 al 5% ed è più frequente nei maschi.
 
I bambini con questa condizione mostrano un maggiore interesse ai suoni ambientali rispetto al linguaggio. A 18 mesi non sono in grado di comprendere semplici frasi e l’acquisizione del linguaggio è molto lenta e caratterizzata da alterazioni fonologiche, morfosintattiche, del repertorio semantico, dell’organizzazione narrativa sia nella produzione verbale che nella comprensione verbale. Invece la comprensione delle sfumature extraverbali è molto buona. Spesso si associa in età scolare un disturbo dell’apprendimento e oltre il 70% presenta anche un disturbo d’ansia o della condotta. Anche in questo caso la prognosi è dipendente dagli stessi fattori elencati per il disturbo dell’espressione, ma nel complesso è meno favorevole.
 
La diagnosi dei disturbi specifici del linguaggio si effettua tramite l’anamnesi familiare, ambientale patologica, la valutazione medica, la misurazione del livello cognitivo e del profilo neuropsicologico e neuromotorio, nonché dell’organizzazione affettivo-comportamentale. Le prove specifiche di comprensione e produzione verbale sono di tipo neurolinguistiche e comprendono l’esame degli automatismi e delle prassie orali e l’esame delle capacità percettive e gnosico-visive.
 
Il 44% dei bambini con DSL presenta comorbilità con il disturbo di lettura o della scrittura, una percentuale che va dal 50 all’82% con altri disturbi psichiatrici.
E’ importante con questi bambini far leva non solo sugli aspetti neuropsicologici e neurolinguistici, ma anche su quelli comunicativi e relazionali.
 
Il Funzionamento Intellettivo Limite (FIL) interessa alunni che pur avendo difficoltà cognitive, di apprendimento e di adattamento risultano ai test di intelligenza senza ritardo mentale (e quindi, di norma, non certificati in situazione di handicap e senza le caratteristiche per essere seguiti anche dall’insegnante di sostegno) e con un QI compreso fra 71 e 85, senza sostanziali differenze tra il Q.I. verbale e il Q.I. di performance. Si tratta di molti allievi (fra il 13 e il 14%,). Questa condizione è solo menzionata nel DSM IV e non rappresenta una vera e propria categoria clinica, ma è causa di diverse problematiche per il bambino. Il valore del Q.I. non è tale da giustificare un ritardo mentale, ma è cmq sotto il range di normalità che è di 85. La scala più usata per tale misurazione è la Weschler che comprende diverse prove che possano riferirsi a tutte le sfaccettature dell’intelligenza al fine di valutare il funzionamento intellettivo generale; sono quindi presenti prove verbali, di ragionamento, di risoluzione di problemi e prove di memoria
 
Una diagnosi di FIL dovrebbe essere effettuata non solo con riferimento al criterio del QI fra 71 e 84 (o 85), ma anche con riferimento al criterio della presenza di difficoltà di adattamento (utilizzando le stesse categorie del ritardo mentale) e della insorgenza prima dei 18 anni.
 
Con adattamento si intende la funzione adattiva ovvero, tutti quei comportamenti che permettono ad un individuo di adattarsi e di rispondere alle esigenze ambientali tramite l’elaborazione, l’analisi della risposta comportamentale più adeguata.
 
Le difficoltà che incontrano i soggetti portatori di questa condizione vanno dalle difficoltà scolastiche, a cali attentivi, alla bassa stima di sé fino ad arrivare a comportamenti oppositivi. Naturalmente i problemi didattici non devono essere riconducibili ad una sola area specifica, altrimenti si parlerebbe di disturbi specifici dell’apprendimento o di disturbi specifici del linguaggio.
Come il ritardo mentale il funzionamento intellettivo limite non è una sindrome, ma un “risultato” finale di cause fra loro diverse.
 
Uno studio condotto da Vianello e Lanfranchi (2010) distingue in base alla presunta eziologia tra
Funzionamento intellettivo limite non dovuto a processi patologici biologici o a svantaggio socioculturale e funzionamento intellettivo dovuto a svantaggio socio-culturale. Il primo caso fa riferimento a condizioni non causate da patologie organiche o da altre condizioni psicopatologiche, che sono probabilmente ereditate. Si tratta disituazioni “naturali” di funzionamento intellettivo limite.
Nel secondo caso si ha a che fare con un evidente causa (almeno quella principale, anche se non unica) che è un significativo svantaggio socioculturale, proprio di ammbienti e condizioni di vita particolarmente deprivanti.
 
Per la programmazione di un intervento riabilitativo è essenziale una buona e complessa valutazione diagnostica, base per ogni intervento individualizzato. La valutazione diagnostica dovrebbe in particolare considerare, oltre agli aspetti cognitivi, prestazionali e sociali:

– aspetti emotivi,
– autostima,
– motivazione scolastica
Ogni caso richiede anche un approfondimento teorico del caso individuale per una corretta programmazione fondata sulle peculiarità del singolo caso.
Il fatto che questa condizione sia “borderline” cioè non sia definibile come vera e propria patologia, troppo spesso permette che venga sottovalutata e ignorata, si da per scontato che i soggetti, crescendo imparino a rispondere in maniera più efficace alle aspettative dell’ambiente. In realtà il lieve deficit intellettivo permane e, se ignorato, può favorire l’instaurarsi di problematiche indirette come abbassamento dell’autostima, disturbi d’ansia e dell’umore. Queste problematiche derivano dalla percezione da parte del bambino di non essere in grado di portare a termine i compiti e di comprendere qualunque ragionamento come gli altri compagni di classe.
Inoltre anche i genitori, di fronte a questo “problema a metà”, potrebbero sentirsi disorientati; in tal modo va a configurarsi un quadro in cui quelli che sono piccoli problemi possono trasformarsi in ostacoli, se non adeguatamente trattati. Il trattamento dovrebbe avere come scopo l’acquisizione di abilità strategiche di pensiero, lo sviluppo della meta cognizione, una modalità operativa autonoma nelle attività didattiche e l’acquisizione di una maggiore sicurezza personale.

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