LA DEPRESSIONE

LA DEPRESSIONE
Stati d’animo come la tristezza, lo scoraggiamento e il pessimismo sono molto comuni e rappresentano una normale reazione ad eventi esterni stressanti o sgradevoli.
Un episodio depressivo che appartenga ad una vera e propria patologia dell’umore (depressione maggiore) deve presentare una serie di sintomi specifici. Secondo il DSM-IV devono manifestarsi almeno 5 di questi 9 sintomi (tra questi 5 deve esserci necessariamente almeno uno dei primi due sintomi): umore depresso (o irritabilità in bambini e adolescenti) per la maggior parte del giorno quasi tutti i giorni, marcata diminuzione di interesse per tutte o per quasi tutte le attività tutti i giorni e per quasi tutto il giorno, significativa perdita o aumento di peso (o diminuzione o aumento dell’appetito) non dovuta a diete, insonnia o ipersonnia quasi tutti i giorni, agitazione o rallentamento psicomotorio, affaticabilità o mancanza di energie quasi ogni giorno, sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o non motivati quasi ogni giorno, diminuita capacità di pensare o di concentrarsi e indecisione quasi ogni giorno, pensieri ricorrenti di morte con propositi suicidi (con presenza o meno di un vero e proprio tentativo).
Inoltre la diagnosi può essere effettuata solo se questi sintomi persistono per un periodo di almeno 2 settimane e rappresentano un significativo cambiamento rispetto al funzionamento precedente. Il disagio deve essere marcato e clinicamente significativo, tale da interessare l’area lavorativa, sociale e relazionale. La diagnosi deve differenziarsi in presenza di un Episodio Misto (che presenta elementi maniacali) e se c’è la possibilità che i sintomi siano imputabili agli effetti fisiologici di una sostanza o di una condizione medica generale. Sono esclusi anche i soggetti che mostrano questi sintomi in seguito ad un lutto.
L’esordio dell’episodio depressivo può essere sia improvviso, sia preceduto da un periodo di labilità emotiva, riduzione degli interessi, tensione, astenia inappetenza, difficoltà di concentrazione, insonnia, cefalea. Tutte questi prodromi appaiono di intensità sfumata e non sono compromettenti per il funzionamento sociale o lavorativo dell’individuo. Generalmente l’insorgenza caratterizzata dalla presenza di segni prodromici è più frequente, mentre l’insorgenza improvvisa è più comune nel disturbo bipolare.
Durante la manifestazione vera e propria della sindrome, che viene chiamata periodo di stato, si assiste ad una flessione stabile del tono dell’umore. Il vissuto del soggetto sarà caratterizzato da tristezza, sfiducia, abbattimento, pessimismo, angoscia, disperazione, senso di colpa e vergogna. Spesso queste sensazioni sono accompagnate da un senso di malessere fisico, di pesantezza e oppressione localizzato a livello gastrico o toracico. E’ possibile che invece sia presente un senso diffuso di agitazione, tensione, irrequietezza e ansia, tali da rendere impossibile il rilassamento.
La sensazione di tristezza caratteristica dell’episodio depressivo è qualitativamente diversa dalla normale infelicità e viene descritta come un dolore psichico e vitale.
Tale sensazione è stabile e il soggetto diventa lentamente insensibile agli eventi esterni e alle emozioni, soprattutto a quelle piacevoli (anedonia). A volte si può assistere ad una depersonalizzazione affettiva, situazione caratterizzata da una vero e proprio distacco dai propri sentimenti, al punto tale da non avvertirli affatto. Essa è caratterizzata da noia, indifferenza, mancanza di interessi, inutilità e distanza; la realtà appare lontana, priva di significato. In questo quadro anche l’affetto per i propri cari sembra essere assente e tale percezione genera un ulteriore senso di colpa e di indegnità.
Per quanto riguarda l’attività motoria, inclusa mimica e gestualità, generalmente risulta rallentata. L’espressione facciale è caratterizzata da fissità ed è costantemente rivelatrice della sofferenza interiore. Il tono della voce è debole e monotono, il linguaggio è povero e poco fluido, interrotto da lunghi silenzi.
Gli hobbies, le attività sociali e lavorative sono trascurate o ridotte al minimo e, nei casi più gravi, il soggetto può passare tutto il giorno a letto, senza svolgere le normali attività quotidiane di cura della persona.
In casi rari può insorgere lo “stupor melancolicus”, situazione in cui è presente un totale arresto psicomotorio. Il soggetto appare immobile, muto, non reagisce agli stimoli esterni e non si nutre, si può arrivare anche ad un blocco vescicale e intestinale. Si tratta di una condizione che bisogna fronteggiare con urgenza, poiché il rischio di decesso è molto elevato.
In alcuni casi, più spesso nelle donne, è possibile rilevare la presenza di agitazione psicomotoria: si assiste ad una serie di movimenti continui e finalizzati, come camminare in continuazione avanti e indietro, o alla messa in atto di gesti stereotipati come torcere le mani o tamburellare con le dita. La mimica rivela grande sofferenza e tensione, ma in questo caso è vivace; l’espressione dello stato di disperazione è veicolata dalla drammatizzazione, con presenza di frequenti crisi di pianto. Inoltre l’espressività verbale è concitata. Se l’agitazione motoria è molto levata la diagnosi va indirizzata verso un episodio misto.
Anche le funzioni cognitive sono rallentate: le attività di pensiero risultano compromesse e ne conseguono senso di confusione e ottundimento. L’ideazione e i processi associativi sono lenti, i contenuti sono fissi su argomenti melanconici, i quali sono anche oggetto di ruminazioni. Tali elementi, uniti alla mancanza di concentrazione e di comprensione, rendono difficoltosa qualunque tipo di attività di apprendimento. Peculiare conseguenza del rallentamento cognitivo è la marcata indecisione che può interessare anche gli aspetti più banali della vita. Molto spesso è presente un deficit soggettivo della memoria di fissazione e rievocazione che rende difficile ricordare o apprendere molte informazioni. Negli anziani questo deficit può essere più esteso, al punto tale da essere facilmente confuso con la demenza (pseudo demenza depressiva).
Il tempo soggettivo è percepito dal paziente come rallentato rispetto a quello cronologico .
Il contenuto del pensiero è pervaso dalla visione negativa rispetto alla propria persona, al mondo e al futuro. I temi ricorrenti sono l’incapacità, il fallimento, l’inferiorità. L’autosvalutazione è confermata solo apparentemente dalla riduzione delle attività sociali e della capacità lavorativa. La situazione è resa maggiormente complicata dal fatto che i soggetti con depressione sono poco responsivi di fronte a qualunque tipo di rassicurazione.
I disturbi psicosomatici che possono essere presenti durante l’episodio depressivo sono alla base di timori ipocondriaci.
Il futuro è visto come angosciante e senza speranza, lo stato attuale di sofferenza sembra insuperabile e la convinzione di base è che egli stesso sarà causa di rovina e povertà per i suoi cari.
I contenuti ideativi melanconici e catastrofici, in alcuni casi, possono prendere il sopravvento sulla realtà e trasformarsi in veri e propri deliri congrui con l’umore (fino al 40% dei casi). I più comuni sono quelli di indegnità, colpa, dannazione, povertà, rovina, ipocondria, nichilismo. Possono essere presenti anche deliri incongrui con l’umore e disturbi somatosensoriali come illusioni o allucinazioni uditive, visive, olfattive; le alterazioni sensoriali riflettono la flessione umorale e le distorsioni cognitive.
Nel 60% dei casi sono presenti propositi suicidi. E’ necessario porre la massima attenzione a questi casi poiché il 15% di essi mette in atto le minacce auto lesive. A volte il suicidio avviene senza essere stato prima dichiarato a familiari o al medico. I fattori di rischio riguardano precedenti tentativi di suicidio, disturbo non trattato, decorso di tipo bipolare, gravità della sintomatologia, frequenza delle ricadute, abuso di sostanze, comorbilità con disturbo d’ansia, di personalità o gravi patologie mediche, familiarità per suicidio, isolamento sociale, disoccupazione, problemi economici, eventi esistenziali di grande impatto emotivo, sesso maschile, adolescenza o anzianità e momenti di maggiore vulnerabilità.
Nel depresso sono alterate anche le funzioni neurovegetative. L’insonnia è uno dei primi sintomi a comparire e può essere intermedia (con ripetuti risvegli) o, nei casi più gravi, terminale (risveglio alcune ore prima di quella abituale). La qualità del sonno è in ogni caso molto compromessa, il riposo è turbato, anche dalla frequente presenza di incubi. E’ anche possibile che in alcuni casi, in alternativa all’insonnia, possa instaurarsi l’ipersonnia che nelle forme atipiche prende la forma della letargia.
Anche la perdita o la diminuzione dell’appetito è tipica del quadro depressivo. Nei soggetti non trattati la perdita di peso può essere molto marcata. Nella depressione atipica è più probabile l’instaurarsi dell’ iperfagia.
Si riscontrano diversi disturbi riguardanti la sfera sessuale: disinteresse, calo della libido, impotenza nell’uomo e anorgasmia nella donna.
Gli episodi depressivi durano spontaneamente dai 6 mesi ad un anno, anche se nel 15-20% dei casi possono addirittura superare i 2 anni. La risoluzione dell’episodio può essere improvvisa o graduale, con fluttuazione della sintomatologia. Nel 30-40% dei casi, superato l’episodio pieno, permane una sintomatologia più sfumata ma comunque compromettente per il funzionamento lavorativo e sociale.
L’episodio depressivo, oltre che nell’ambito della depressione maggiore, può manifestarsi anche all’interno di altri complessi sindromici dei disturbi dell’umore. Le varietà cliniche che possono presentarsi sono: depressione con melanconia, depressione con caratteristiche atipiche, depressione con manifestazioni psicotiche, depressione con manifestazioni catatoniche, la sindrome di Cotard, la depressione mascherata, la depressione ipocondriaca, la depressione ansiosa, la depressione nell’infanzia e nell’adolescenza, la depressione nel senium, depressione con esordio in gravidanza e post partum; infine ci sono gli stati misti in cui sono presenti elementi depressivi e maniacali.
Per quanto riguarda il trattamento, la sintomatologia lieve e media può essere trattata con la psicoterapia, con la possibilità di avvalersi o meno del trattamento farmacologico, mentre quella più grave generalmente viene trattata sia con la terapia medica che con quella psicologica.
Attualmente sono disponibili diverse classi di farmaci per la cura della depressione: gli inibitori selettivi per la ricaptazione della serotonina (SSRI), triciclici (TCA), inibitori delle monoamminossidasi non reversibili (IMAO) e reversibili (RIMA), inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e noradrenalina (SNRI), inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina (NARI) e serotoninergici specifici e noradrenergici (NaSSA), inibitori della ricaptazione della noradrenalina e dopamina e modulatori della serotonina. I farmaci della classe degli SSRI rappresentano quelli di prima scelta e gli effetti collaterali sono minori rispetto a quelli provocati in genere dagli altri farmaci soprattutto se le dosi vengono incrementate gradualmente.
Per quanto riguarda la psicoterapia, il percorso utilizzato per aiutare i pazienti depressi varia in base all’indirizzo terapeutico. Con la psicoterapia cognitivo-comportamentale il soggetto viene guidato verso la consapevolezza di quanto la visione del sé, del mondo e del futuro siano deformate dalla patologia, di come egli sia portato a ingigantire i propri fallimenti (o quelli che egli considera tali) e a minimizzare i successi, di come egli interpreta in chiave pessimistica tutti gli eventi quotidiani. Il paziente viene gradualmente portato a valutare in maniera più realistica i diversi aspetti della vita, in tal modo si pone come obiettivo una ristrutturazione cognitiva, che attraverso l’analisi della storia personale, porti alla luce le modalità con cui si è instaurata un’immagine negativa di sé e la convinzione di essere incapace e poco amabile. Durante il percorso terapeutico ci sarà un graduale aumento della consapevolezza che porterà ad una ristrutturazione dell’identità del paziente e all’adozione di stili di comportamento più funzionali.
Altri tipi di percorso da affiancare o meno alla terapia farmacologica riguardano la terapia psicodinamica e quella sistemico familiare. Nella prima tipologia si catalizza l’emergere dei conflitti intrapsichici e delle motivazioni che sostengono l’instaurarsi della depressione. La seconda tipologia ha come focus le relazioni interpersonali e familiari attuali come frutto delle dinamiche del sistema familiare di appartenenza e individua gli elementi dinamici che hanno favorito l’instaurarsi del disturbo. Questa modalità terapeutica risulta molto utile per gestire l’influenza che il disturbo esercita sulla vita familiare e sulle relazioni interpersonali. Può essere molto efficace il coinvolgimento di familiari e partner nella terapia.

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